List vzorkovníka: obojstranne potlačený kartón s bielym vzorom. 1. predná strana: v celej ploche veľkorozmerný bodkovaný ornamentálny motív, bližšie neurčiteľný, uprostred hore nalepené číslo 376. Pravý horný roh a pravý spodný roh odtrhnutý. 2. zadná strana: v poche dva kvetinové motívy nad sebou: hore v tučných kontúrach s nalepeným číslom 690, dole „filigránsky“ z bodiek a tenkých kriviek, s nalepeným číslom 691.